选录
养分不良是指由于摄入不及或期骗隔断引起能量或养分素枯竭的现象，是导致不良临 床结局的主要因素。为进一步规范养分救济调理过程，由中华医学会肠外肠内养分学分会(CSPEN) 组织国内近百位相干规模的众人，基于现存的循证医学凭证，围绕以下主题进行阐扬: 养分筛查及评估；养分不良的会诊及监测;养分救济调理的诊疗过程、供能场所及卫生经济学效益;肠内养分(EN) 和肠外养分(PN)的顺应证、启动时机、输注现象及配方的礼聘;养分救济调理耐受性的监测、并发症的谨防及措置等，最终建议 37 个问题、60 条推选见识，旨在为肠外肠内养分的临床规范应用提供参考。
小序
为进一步规范养分救济调理的过程，以携带临床和科研职责，由中华医学会肠外肠内养分学分会(CSPEN)牵头，邀请国内近百位海涵外科、内科、重症医学科、临床养分、照管、循证医学和统计学等相干规模的众人，进行《中国成东说念主患者肠外肠内养分临床应用指南(2023版)》的革新职责。本着科学化、规范化、透明化和轨制化的原则，指南革新职责辞退国外指南编写圭臬和中华医学会《中国制订/革新临床诊疗指南的携带原则》(2022 版)[1]中的临床诊疗指南制订/革新的中枢方法与基本过程，并完成指南的注册肯求。本指南的制定将成为临床医师进行养分调理的进犯参考，可更好地规范临床养分调理，使更多患者获益。
指南建议的问题及推选见识
问题 1: 哪些患者需要进行养分筛查和评估?
推选见识 1: 入院患者均应进行养分筛查; 关于存在养分风险或养分不良风险的患者，应进行养分评估。门诊有彰着摄入不及和体重下落等情况者，也应进行养分筛查和评估(凭证 B，强推选，100.0%)。
问题 2: 何种养分筛查方法适用于成东说念主患者?
推选见识 2: 养分风险筛查 2002(NRS 2002)可用于成东说念主患者; 入院、门诊、社区居家及医养机构的成东说念主群体可用小型养分评定法简表(MNA‐SF)及养分不良通用筛查用具(MUST)等进行养分筛查(凭证 A，弱推选，99.3%)。
推选见识 3: 重症患者的养分筛查可使用NRS 2002和(或)重症患者养分评估用具NUTRIC评分(凭证 C，弱推选，98.2%)。
问题 3: 养分不良如何会诊?
推选见识 4: 关于存在养分风险或养分不良风险的患者应行养分不良的会诊; 宇宙养分引导层倡议的 GLIM 恰当于中国患者，可用于会诊养分不良和分别重度养分不良(凭证 B，强推选，99.6%)。
问题 4: 养分评估包含哪些临床名目?
推选见识 5: 养分评估应包括膳食探问、身段测量、推行室查验(含炎症野心及代谢野心)、东说念主体因素分析(含肌肉量及肌力)、体能测试和养分详尽评测度表等多层面野心，且随疾病调理过程可屡次评估(凭证 C，弱推选，98.9%)。
问题 5: 养分评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠说念功能?
推选见识 6: 重症患者可应用急性胃肠损害(AGI)评测度表评估胃肠说念功能，并可动态评估; AGI超声(AGIUS)查验评分也可评估胃肠说念功能损害情况(凭证 C，弱推选，97.8%)。
问题 6: 重度养分不良患者应如何进行养分监测?
推选见识 7: 关于非自主体重权贵丢失、极低养分摄入现象等重度养分不良患者，养分救济调理前应通例监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢野心。很是是存在再喂养详尽征(RS)高危风险者，规范的谨防纪律可减少并发症的发生(凭证 C，强推选，98.6%)。
问题 7: 如何设定成东说念主患者养分救济调理的能量和卵白质场所?
推选见识 8: 通过蜿蜒测热法可本体测量机体静息能量奢侈值以设定能量场所，也可参考 25~30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.18 kJ)进行训诫估算(凭证 B，强推选，98.6% )。
推选见识 9: 养分救济调理中卵白质供给应根据临床本体情况进行判断，一般应达到1.2~1.5 g·kg-1 ·d-1(凭证 B，强推选，97.5%)。
问题 8: 重症患者养分救济调理的能量和卵白质场所值以些许为宜?
推选见识 10: 高养分风险或重度养分不良的重症患者，养分调理运转时进行戒指喂养(场所量的 50%~70%)可使临床获益; 并建议在谨防 RS 的同期，于 48~72 h 内达到预估场所能量和卵白质的 80%(凭证 A，弱推选，97.1%)。
问题 9: 规范化养分诊疗过程包括哪些内容?
推选见识 11: 入院患者规范化养分诊疗过程应包含筛查、评估、会诊、干豫及监测等要道法子，并造成联络的诊疗模式（图 1）(凭证 B，强推选，99.6%)。
问题 10: 竖立养分救济调理团队有何趣味?
推选见识 12: 养分救济调理团队的厚爱东说念主为临床众人，竖立包括临床医师、养分(医)师、康复医师、临床药师及专业护师等在内的多学科团队，提供规范的筛查、评估、会诊、干豫及监测等养分诊疗职责(凭证 D，弱推选，99.3%)。
问题 11: 全程规范化养分救济调理卫生经济学效益如何?
推选见识 13: 竖立在筛查和评估基础上的全程规范化养分救济调理，不仅可改善养分代谢和临床结局，还可产生精致的卫生经济学效益(凭证 A，强推选，100.0%)。
问题 12: EN 恰当哪些成东说念主患者?
推选见识 14: 存在养分风险和(或)养分不良，且胃肠说念有功能且能安全使用的患者，应首选 EN; 根据疾病和代谢特色制定合理的 EN 规画，以珍爱养分代谢，珍爱脏器功能，改善临床结局(凭证 A ，强推选，99.3%)。
推选见识 15: 能经口进食的患者，首选 ONS; 无法经口进食或饮食聚合 ONS 无法达到 60% 能量场所者，可礼聘管饲 EN(凭证 A，强推选，98.9%)。
问题 13: 如何礼聘管饲 EN 的给予路线?
推选见识 16: 鼻胃管适用于经受 EN 时分<4 周的患者；管饲时患者床头举高 30°~45°西野翔ed2k，可减少吸入性肺炎的发生(凭证 C，强推选，98.2%)。
推选见识 17: 经受腹部手术且术后需较永劫分EN的患者，建议术中扬弃空肠养分管(凭证C， 弱推选，98.2%)。
推选见识 18: 其他需要经受>4 周的管饲 EN 的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽贫穷等，建议使用经皮内镜下胃造口术(PEG)路线(凭证 C，强推选，97.5%)。
问题 14: 如何礼聘 EN 输注现象?
推选见识 19: 重症患者和大手术后的患者推论 EEN，建议使用 EN 输注泵联络输注; 病情默契、 耐受精致且经受永远 EN 的患者，建议使用间歇输注法，以规复频频的饮食节拍;若出现不耐受，建议暂停或斥责输注速率至原先耐受的水平后，再冉冉增多输注速率，或将间歇输注改为联络输注(凭证 D，弱推选，98.6%)。
推选见识 20: 关于有高误吸风险的患者，建议使用 EN 输注泵联络输注，并调控稳当的输注速率，但应幸免 24 h 捏续输注(凭证 D，强推选，98.6%)。
问题 15: EN 启动时应选用何种配方?
推选见识 21: 圭臬型整卵白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动 EN 时建议使用整卵白配方; 也可根据患者代谢和胃肠说念耐受等情况礼聘不同类型的 EN 制剂，高卵白配方有意于部分重症患者的预后;从因素或含量不解确、堵管和感染风险等手艺方面辩论，一般不推选使用家庭制备膳食(凭证 B，强推选，98.2%)。
问题 16: 含免疫养分的 EN 配方恰当哪些患者?
推选见识22: 关于经受大手术的养分不良患者(包括肿瘤患者)，可在围手术期或至少在术后使用含免疫养分(强化精氨酸、ω‐3 脂肪酸或核苷酸等)的 EN 配方(凭证 B，弱推选，97.1%)。
问题 17: 含膳食纤维的 EN 配方有何顺应证?
推选见识 23: 关于一般患者，推选通例使用含膳食纤维的 EN 配方(凭证 C，强推选，98.2%)。
问题 18: 短肽型 EN 配方有何顺应证?
推选见识 24: 关于消化招揽功能不全的炎症性肠病患者，运转可辩论短肽型 EN 配方; 吞并严重招揽不良或对膳食纤维响应不敏锐的泻肚患者，可辩论使用短肽型 EN 配方;重症胰腺炎、短肠详尽征及辐射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益(凭证 B，强推选，98.9%)。
问题 19: 特定疾病的 EN 配方恰当哪些成东说念主患者?
推选见识 25: 肝硬化患者可使用富含支链氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 关于一经受乳果糖调理的肝眩晕患者，无凭证标明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝眩晕等第(凭证 C，弱推选，99.6%)。
推选见识 26: 糖尿病型 EN 配方(DSF)有意于血糖抵制，消弱胰岛素对抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局(凭证 B，强推选，97.8%)。
推选见识 27: 肿瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下调炎症响应并保管肿瘤患者体重与养分现象，可使临床获益(凭证 B，强推选，97.8%)。
问题 20: 微生态制剂是否可应用于临床?
推选见识 28: 特定疾患使用微生态制剂是有意和安全的; 但基于现在的商议遵守，无法对凡俗患者或重症患者通例使用微生态制剂作出推选见识(凭证 B，弱推选，98.9%)。
问题 21: 如何监测经受 EN 调理的患者的耐受性?
推选见识 29: EN 调理时间，应每天监测患者对 EN 的耐受性，包括主诉、身段查验和胃肠功能评估等(凭证 C，强推选，99.6%)。
推选见识 30: EN 调理时间，重症患者不需通例监测胃残留量(GRV)(凭证 A，强推选，93.5%)。
问题 22: EN 调理时间如何谨防误吸的发生?
推选见识 31: 经受 EN 调理的患者应进行误吸风险评估; 对高危患者，可选用以下干豫纪律: (1)由胃内喂养改为幽门后喂养; (2)由间歇性改为捏续喂养; (3)依期口腔照管; (4)使用促胃肠能源药物(凭证 C，强推选，98.9%)。
问题 23: EN 调理时间如何交接泻肚?
推选见识 32: EN 调理时间发生的泻肚应当先抹杀疾病或非养分药物性原因，而非住手 EN(凭证C，强推选，98.9%)。
问题24: 如何措置重症患者的EN救济调理?
制服诱惑推选见识 33: 建议对无法保管自主进食的重症患者，在血流能源学默契的情况下，应在入住 ICU 的 48 h 内脱手进行 EEN 救济调理(凭证 B，强 推选，98.2%)。
推选见识 34: 以下情况重症患者需蔓延启动 EN 救济调理: (1)休克未获取灵验抵制，血流能源学及组织注释未达到场所时; (2)存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时; (3)活动性上消化说念出血; (4)肠说念缺血; (5)肠瘘引流量大，且无法竖立达到瘘口远端的养分路线时; (6)肠梗阻; (7)腹腔间隔室详尽征; (9)GRV>500 ml/6 h(凭证D，弱推选，99.3%)。
推选见识 35: 以下情况需给予低剂量(柔润性)EN 救济调理: (1)经受低温调理; (2)存在腹腔高压但无腹腔间隔室详尽征; EN 调理过程中出现腹内压捏续增高时需暂停 EN;(3)吞并急性肝功能败落; (4)使用液体复苏或小剂量血管活性药物后轮回默契的患者(凭证 D，弱推选，98.6%)。
问题 25: 成东说念主外科患者的 EN 如何措置?
推选见识 36: 高养分风险或中重度养分不良的患者应经受术前养分救济调理，调理时分为 7~ 1 4 d(凭证 B，强推选，99.3%)。
推选见识 37: 为减少手术并发症，术前和术后ONS 恰当以下患者: (1)进食不及; (2)吞并养分风险或养分不良; (3)吞并肌少症; (4)各式原因导致的朽迈患者; (5)髋部骨折等患者(凭证 B，强推选，99.6%)。
推选见识 38: 大批患者不需手术前夕即禁食，麻醉前 6 h 可进软食、2 h 可进清流质; 术前碳水化合物负荷可斥责患者饥饿、不适及躁急感，改善术后胰岛素对抗(凭证 B，强推选，97.5%)。
推选见识 39: 关于大批患者，术后早期(24 h内)可经口摄入养分; 无法经口自主进食、展望进食量不及(<场所量的 60%)逾越 7 d 的患者，术后 24 h内可赐与 EN(凭证 B，强推选，98.9%)。
推选见识 40: 关于大手术后出院的患者，应监测其养分摄入与体重变化，存在养分风险/养分不良者，在饮食携带的基础上给予 ONS(凭证 B，强推选，99.6%)。
问题 26: PN 适用于哪些患者?
推选见识41: PN适用于无法通过口服和(或)肠内路线豪爽其养分需求的患者(凭证 A，强推选，99.3%)。
推选见识 42: 关于需要养分救济调理的患者，若 EN 提供的能量和卵白质低于机体场所需要量的60%，通过补充性 PN(SPN)增多能量及卵白质摄入量，以减低或幸免喂养不及，改善临床结局(凭证 A， 强推选，98.6%)。
推选见识 43: 关于肠功能败落、短肠详尽征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室详尽征等患者，建议使用 PN(凭证 B，强推选，96.8%)。
推选见识 44: PN 可改善晚期肿瘤患者的养分不良现象(凭证 C，弱推选，96.8%)。
问题 27: 如何信赖 PN 的启动时机?
推选见识 45: 关于养分风险较高的患者(NRS 2002≥5 分，NUTRIC≥6 分)，若 48~72 h 内 EN 无法豪爽机体需要的能量及卵白质的 60% 时，建议给予 SPN; 关于胃肠功能严重隔断且不可使用 EN 的重度养分不良患者，建议尽早启动 PN(凭证 B，强推选，98.2%)。
推选见识 46: 关于低养分风险的患者 (3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分)，EN救济 调理 7 d 后仍未能达到 60% 场所喂养量时，应给予SPN(凭证 A，强推选，99.3%)。
问题 28: 如何信赖 PN 处方中葡萄糖与脂肪供能的比例?
推选见识 47: 重症或外科术后患者急性期应幸免过高的糖脂比，以免加剧糖代谢混乱，脂肪供能一般为非卵白热卡的 30%~50%(凭证 B，强推选， 99.6%)。
问题29: PN处方中脂肪乳剂如何礼聘?
推选见识 48:与大豆油长链脂肪乳剂比较，中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、消弱免疫遏制响应; 结构脂肪乳剂可平衡代谢，保护肝功能; 鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症响应，改善器官功能; 橄榄油脂肪乳剂可消弱脂质过氧化; 多种油脂肪乳剂(SMOF)优化脂肪酸配方，利于临床获益(凭证 B， 弱推选，98.9%)。
问题 30: PN 处方中是否需要通例添加谷氨酰胺(Gln)双肽?
推选见识 49: 外科和重症患者肠说念无法进行喂养时，PN添加Gln双肽可珍爱肠黏膜樊篱功能和免疫功能，减少感染性并发症(凭证 A，强推选，97.8%)。
推选见识 50: 吞并严重肝、肾功能隔断和休克的重症患者，不建议补充 Gln 双肽(凭证 A，强推选，99.3%)。
问题 31: PN 处方中是否需添加 ω‐3 PUFA?
推选见识 51: 需要 PN 的外科和重症患者，添加 ω‐3 PUFA 有助于调控炎症响应，斥责感染发生率，裁减入院时分(凭证 A，强推选，97.8%)。
问题 32: “全合一”PN 有哪些临床上风?
推选见识 52: 与单瓶输注比较，“全合一”PN 可减少代谢性并发症的发生，斥责相干感染风险，更恰当机体生理代谢过程，是 PN 建议的应用模式(证 据 B，强推选，98.9%)。
问题 33: PN 多腔袋(MCB)的特色和临床上风?
推选见识 53: MCB 有多种规格，均具有处方较为合理、严格的质料圭臬和即开即用等特色，减少处方和树立诞妄，斥责微生物耻辱和血流感染的发生，豪爽大批患者的 PN 需求;规范使用 MCB 可省俭东说念主力资本，裁减入院时分，斥责医疗用度，有较好的卫生经济学效益(凭证 B，强推选，98.3%)。
推选见识 54: 关于需严格截止液体和电解质摄入、存在严重的代谢混乱、有尽头养分素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方(凭证 C，强推选，99.3%)。
问题34: PN处方中是否应包括多种维生素和微量元素?
推选见识55: PN处方中应添加通例剂量的多种维生素和微量元素及电解质;添加时应试虑与养分液中其他因素相容性和制剂的默契性(凭证C， 强推选，99.6%)。
问题 35: 如何礼聘 PN 的输注路线?
推选见识 56: 应根据搀杂后的 PN 液浸透压摩尔浓度礼聘外周静脉(≤900 mOsm/L)或中心静脉输注(>900 mOsm/L); 建议使用公式估算成东说念主 PN 液浸透压摩尔浓度(凭证 B，强推选，99.3%)。
推选见识 57: 中心静脉导管顶端应扬弃在右心房与上腔静脉接壤处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以斥责血栓造成风险; 单腔静脉导管可斥责导管遏抑或感染的发生率; 经外周静脉置入中心静脉导管的穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较永劫分 PN 输注的主要路线(凭证 B，强推选，98.6%)。
问题 36: 如何使用 PN 输注泵?
推选见识 58: 建议罗致轮回输注法推论 PN，有条目者使用输液泵抵制输注速率;与固定输液泵比较，便携式泵可提升家庭 PN(HPN)者的生计质料(凭证 D，弱推选，98.9%)。
问题 37: 若那边理 PN 并发症?
推选见识 59: PN 相干感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和树立过程耻辱，规范礼聘导管路线和圭臬化珍爱、尽可能规复肠内喂养是谨防感染的进犯举措; 谨防性应用抗生素对谨防导管相干感染有害(凭证 B，强推选，99.6%)。
推选见识 60: 较永劫分 PN 调理易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化 PN 处方、抵制感染及合理使用保肝药物是防治的进犯方法(凭证B，强推选，99.3%)。
握管者: 杨桦(重庆市东说念主民病院普外科);朱明炜(北京病院普外科);陈伟(北京协和病院临床养分科);王新颖(东部战区总病院普外科);余震(上海第十东说念主民病院普外科);李增宁(河北医科大学第一病院临床养分科);周建平(中国医科大学从属第一病院胃肠外科);周岩冰(青岛大学从属病院胃肠外科);彭俊生(中山大学从属第六病院胃肠外科); 陈莲珍(中国医学科学院肿瘤病院药学部);许红霞(陆军军医大学从属大坪病院临床养分科);李孟彬(空军军医大学第一从属病院胃肠外科);江华(四川省东说念主民病院急诊外科);高纯(华中科技大学同济医学院从属同济病院胃肠外科);梁斌(北京大学东说念主民病院胃肠外科);邵春海(复旦大学从属华山病院养分科);周华(北京清华长庚病院重症医学 科);贾震易(上海第六东说念主民病院普外科)
刚烈众人(按姓氏汉语拼音排序):蔡常洁(中山大学从属第 一病院重症医学科);陈尔真(上海交通大学瑞金病院重症医学科);陈俊强(广西医科大学附一院胃肠外科);陈志康(中南大学湘雅病院普外科);崔红元(北京病院普外科); 黄河(山西医科大学第一病院普外科);靖昌庆(山东省立病院普外科);康维明(北京协和病院基本外科);郎韧(齐门医科大学北京向阳病院肝胆外科);李明松(广州医科大学附三院消化科);李幼生(上海第九东说念主民病院普外科);李元新(北京清华长庚病院胃肠外科);马晓薇(宁夏医科大学总病院心脑血管病病院重症医学科);孟庆华(齐门医科大学从属北京佑安病院重症肝病科);秦环龙(上海第十东说念主民病院普外科);沈威(南昌大学附二院胃肠外科);沈贤(温州医科大学附一院普外科);王烈(联勤保险第900病院普外科); 韦军民(北京病院普外科);肖卫东(陆军军医大学新桥病院胃肠外科);许爱国(郑州大学从属第一病院重症医学科); 阎庆辉(河北医科大学附二院凡俗外科);尤丕聪(天津病院重症医学科);张常华(中山大学从属第七病院胃肠外科); 张片红(浙江大学医学院附二院临床养分科);张有成(兰州大学第二病院普外科);周业平(北京积水潭病院烧伤外科)学术文书:陈丽如(北京病院临床养分科);李融融(北京协和病院临床养分科);章黎(东部战区总病院普外科);陈国庆(重庆市东说念主民病院普外科);王宇(四川省东说念主民病院急诊外科)
开首：中华医学杂志 2023 年4 月4 日第 103 卷第 13 期
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